■陶工房篠原ファクシミリ注文用紙　0748-83-2056　■
受付時間　8：00-18：00　不定休　
※このページをプリントアウトして、黒字ではっきりとご記入の上、Ａ4サイズで送信してください。
最後に一番下のボタンを押すとこの画面がA4で印刷できます。

年　　　　　　　月　　　　　　日
お名前	ふりがな
	様
ご住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(マンション･アパート名もご記入ください)
電話番号
ファクシミリ番号
メールアドレス

※お届け先が違う場合は下記もご記入ください。

お名前	ふりがな
	様
お届け先	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(マンション･アパート名もご記入ください)
電話番号

商品名	数量

お支払い方法

■代金引換 ※　代引き手数料をご負担ください 。

ご希望のお届け日はございますか?

■　　　　月　　　　　日　　　　　　午前　・　午後1　・　午後2　・　夕方　・　夜1　・　夜２

お返事方法ごお選びください。

■　お電話　　　■ FAX　　　■　メール

何かあった場合のご連絡をお電話で差し上げてもよろしいですか?

■ OK 　　　　■　NO

ご意見・ご要望などがございましたらご記入ください。